Inscription au Registre Nominatif Ce formulaire permet le dépôt d'une demande d'inscription au Registre nominatif. IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE Civilité MonsieurMadameAutre Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Adresse Code postal Téléphone E-mail Situation familiale: isolé(e)en famillecouple PERSONNE DE VOTRE ENTOURAGE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE 1 - NOM / Prénom 1 - Adresse de la personne à prévenir 1 - Téléphone de la personne à prévenir 2 - NOM / Prénom 2 - Adresse de la personne à prévenir 2 - Téléphone de la personne à prévenir Je souhaite être inscrit(e) au Registre Nominatif du CCAS de marseille oui non Je souhaite être inscrit(e) au dispositif de Veille Sociale du CCAS : oui non et être contacté(e) pour la période estivale seulement oui non et être contacté(e) tout au long de l'année oui non IMPORTANT: SI LE BULLETIN EST REMPLI POUR LE BENEFICIAIRE PAR UN TIERS, VEUILLEZ PRECISER VOS COORDONNEES Civilité Aucune valeurMonsieurMadameAutre Nom / prénom Adresse Téléphone Agissant en qualité de Aucune valeurReprésentant légalService d'aide à domicile ou service de soins infirmiers à domicile (CCAS ou autre)Médecin traitant Autre (à preciser) CONFIRMATION POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ Accepter la politique de confidentialité En soumettant ce message, je déclare accepter la politique de confidentialité décrite dans les mentions légales du site Antispam Cochez la case pour indiquez que vous n'êtes pas un robot
